Laporan Kasus: CHF di RSUD Arifin Achmad

BAB III

LAPORAN KASUS

 

CHF

A.    PENGKAJIAN

              I.          IDENTITAS PASIEN

Nama                                  : Tn. S

T.T.L                                   : 03-12-1958

Umur                                  : 57 tahun

Jenis Kelamin                     : Laki-Laki

Suku Bangsa                       : Jawa

Tanggal Masuk                   : 11 April 2016

Tanggal Pengkajian            : 12 April 2016

Dari/Rujukan                      : Poli RSUD Arifin Achmad

Diagnosa Medik                 : CHF

Nomor MR                         : 30.24.23

           II.          RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

1.      ALASAN KUNJUNGAN

Pasien masuk Rumah Sakit Umum Daerah Arifin Ahmad Pekanbaru dirujuk dari IGD RSUD Arifin Achmad dalam keadaan tidak sadar (pingsan) diantar oleh keluarganya dan perwat poli. Pasien pingsan ketika ingin melakukan kontrol di poli jantung, karena beliau baru pulang dari perawatan penyakit jantung pada tanggal 8 April 2016.

2.      KELUHAN UTAMA

Pada saat pengkajian tanggal 12 April 2016 jam 10.00 diruang Flamboyan 10, pasien terpasang infus Nacl 0,9 persen. Pasien mengeluhkan pusing dan sesak nafas. Pasien juga mengatakan lemas dan tidak mampu beraktivitas secara mandiri.

        III.          RIWAYAT KESEHATAN SEBELUMNYA

1.      Penyakit yang pernah dialami

Menurut istri pasien Tn. s pernah mengalami penyakit gastritis dan pernah dirawat dengan penyakit gastritis tersebut.

2.      Riwayat Alergi

Pasien tidak ada alergi terhadap makanan, minuman ataupun obat-obatan.

3.      Imunisasi

Pasien mengatakan pernah diimunisasi.

4.      Kebiasaan merokok/kopi/obat-obatan

    Pasien merupakan perokok, dalam 1 hari bisa menghabiskan 2 bungkus rokok. Pasien biasa minum kopi dan teh, tidak ada mengosumsi obat-obatan.

5.      Obat-obatan

(Obat penurun pusing)

Nama Obat                     : Bodrex dan Paramex

Cara Mendapatkannya    : Tanpa Resep Dokter

6.      Pola Nutrisi

Pengkajian	Sehat	Sakit
BB/TB	57 kg/168cm	56kg/168cm
Frekuensi makan/porsi	3x sehari/ 1 porsi	3 x sehari/1 porsi
Jenis Diit	Nasi Biasa	Nasi Biasa
Makanan yang disukai	Bakso	Bubur
Makanan pantangan	Tidak ada	Tidak ada
Nafsu makan	Baik	Baik
Alasan	Tidak ada	Tidak ada

7.      Pola Eliminasi

Pengkajian	Sehat	Sakit
BAB
Frekuensi	1 x sehari	1 x sehari
Warna	Kekuningan	Kekuningan
Penggunaan Pencahar	Tidak ada	Tidak ada
Waktu	Tidak tentu	Tidak tentu
BAK
Frekuensi	4-5 x sehari	4-5 x sehari
Warna	Kuning	Kuning

8.      Pola tidur dan istirahat

Pengkajian	Sehat	Sakit
Waktu tidur	Malam	Tidak tentu
Lama tidur	5-6 jam	2-3 jam
Kebiasaan sebelum tidur	Menonton TV	Tidak ada
Kesulitan dalam tidur	Tidak ada	Sesak nafas dan pusing

            MK      : Gangguan pola tidur b.d kegelisahan dan sering bangun saat tidur

9.      Pola aktivitas dan istirahat

Pengkajian	Sehat	Sakit
Kegiatan dalam pekerjaan	Petani	Tidak ada
Olahraga: Jenis dan frekuensi	Tidak ada	Tidak ada
Kegiatan waktu luang	Dirumah saja	Tidak ada
Kesulitan / keluhan dalam hal : 1.   Pergerakan tubuh 2.   Mandi 3.   Mengenakan pakaian 4.   Berhajat 5.   Sesak nafas 6.   Mudah merasa kelelahan	Normal Mandiri Mandiri Mandiri Tidak ada Tidak ada	Kaki  dan kiri masih lemas Dibantu oleh keluarganya Dibantu oleh keluarganya Dibantu oleh keluarga ada ada

            MK: Immobilitas fisik b.d kelemahan umum

10.  Pola Bekerja

Pengkajian	Sehat	Sakit
Jenis pekerjaan	Petani	Tidak ada
Lama bekerja	08.00-16.00jam	Tidak ada
Jumlah jam kerja	± 8 jam	Tidak ada

        IV.          RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA/GENOGRAM

Pasien dan keluarga pernah mengidap penyakit berat sebelumya dengan gastritis.

Genogram :

                 

 

Keterangan :

                        : laki-laki                                             : perempuan meninggal

                        : perempuan                                         : menikah

                        : laki-laki meninggal                            : hidup serumah

           V.          POLA KOGNITIF PERSEPSI

1.      Tingkat Kesadaran : Composmentis

Orientasi terhadap orang lain, waktu dan tempat sangat baik. Pasien bisa mengenal keluarganya, bersosialisasi dengan orang disekitarnya.

        VI.          PEMERIKSAAN FISIK

Tanda-tanda vital

TD     : 130/90 mmHg                                   TB       : 168 cm         

RR    : 34 x/i                                                 BB       : 56 kg

Nadi  : 81x/i 

Suhu  : 36,8⁰ C

1.      Kepala

-          Inspeksi

Kepala simetris, wajah simetris, rambut tebal dan lurus.

-       Palpasi

Tidak Terdapat pembengkakan pada kepala, tidak terdapat nyeri tekan pada kepala.

2.      Mata

-          Inspeksi

Mata kiri dan kanan simetris, tidak ada lesi, tidak terdapat hematom dan pembengkakan pada mata, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik

-          Palpasi

Tidak terdapat nyeri tekan.

3.      Hidung

-          Inspeksi

Hidung simetris, tidak terdapat  luka, tidak terdapat pembengkakan, fungsi penciuman baik, terpasang nasa kanul.

-          Palpasi

Tidak ada nyeri tekan

4.      Mulut

-       Inspeksi

Bibir simetris atas dan bawah, tidak sianosis, tidak ada lesi, fungsi pengecapan baik.

5.      Telinga

-       Inspeksi

Daun telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada lesi, tidak ada serumen, funsi pendengaran kurang baik.

6.      Leher

-       Inspeksi

Leher simetris  kiri dan kanan, warna kulit merata, tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid, tidak tampak massa.

-       Palpasi : Tidak  ada nyeri tekan.

7.      Dada

a.      Paru-paru

Inspeksi        : pernafasan bantu dengan otot dada

Palpasi          : Fremitus taktil sama kiri dan kanan

Perkusi         : pekak terdengar dilapang paru bawah sebelah kiri

Auskultasi    : Ronci (+)

b.      Jantung

Inspeksi        : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi          : Ictus cordis teraba di ICS V midklavikula

Auskultasi    : Bunyi jantung s3: Murmur, tidak beraturan

8.      Tangan

Ekstremitas kanan terpasang cairan infus RL 20 tetes/i, tidak terdapat edema, tidak ada fraktur.

9.      Abdomen

-          Inspeksi      

Perut tidak tampak sedikit tegang , simetris kiri dan kanan,   umbilicus berada ditengah

-          Perkusi

terdengar pekak di kuadran kiri atas

-          Auskultasi  

Bising usus terdengar 12x/menit

-          Palpasi        

nyeri tekan kuadran kiri atas, dan teraba kardiomegali.

10.  Punggung

Tidak terdapat dekubitus, hanya kemerahan saja karena tirah baring lama

11.  Genetalia

Klien tidak terpasang kateter, pasien tidak memakai pampers.

12.  Kaki

Kaki kanan dan kiri masih lemah.

13.  Muskuloskeletal

-       ROM   : ROM tidak penuh, pada kaki kanan dan kiri masih lemah.

-       Keseimbangan berjalan : Pasien tidak dapat berjalan, hanya terbaring ditempat tidur

-       Gangguan Tangan : Seimbang

-       Otot kaki : Tidak seimbang

-       Nyeri saat pergerakan  : tidak ada

-       Kelainan tulang sendi  : Tidak ada

-       Kekuatan otot                         4  4

3   3

14.  Sirkulasi

Nadi Perifer                               : 81 x/i

Distensi vena jugularis               : Tidak ada

Pengisian kapiler                        :  6 detik

Edema                                        : Tidak ada

     VII.          PEMERIKSAAN PSIKOSOSIAL

       Pasien mengatakan cemas dengan keadaanya yang tiba-tiba bisa pingsan dan lemas.

  VIII.          HASIL LABORATORIUM

Tanggal 30 Maret 2016

WBC 10,22 10³ µL               normal : 5000 – 10.000 /mm

RBC 2,718 10^6/µL             normal : lk 4,5- 6,0 juta/cc

HGB 12,21 L g/dL               normal : lk 13,5-18 gr/dL

HCT 38, ∞                            normal :lk 40-50 %

PLT 265 10³ µL                    normal : 150.000 – 450.000 gr/dL

Tanggal 01 April 2016

GLU 77 mg/dl                      normal : 80 – 100 mg/dl

URI 10,0  mg/dL                  normal : 2,3-7,5 mg/dL

BILD 0,25 mg/dl                  normal : 0,00-0.20

BTOT1,06 mg/dl                  normal : 0,20-1.00/dL

EKG

-          LVH+ LAE v1,v3, v5

-          Slight ST, T Abnormality 1 avl, V5, v6

-          Poor K progression v2, v3

-          Left ax is deviation

Hasil Rongten tanggal 4 April 2016

-COR: CTR> 50%

Kesan: Kardiomegali

Elektrolit tanggal 4 April 2016

Na+   132, 1 mmol/L                         Normal: 135-145 mmol/L

K+     4,16     mmol/L                        Normal: 3,5-5,5 mmol/L

CI      103,1   mmol/L                        Normal: 97-107 mmo/L

MEDIKASI

1.      IVFD NacL 20 tetes/menit

Indikasi

Penggantian cairan plasma isotonik yang hilang Penggantian cairan pada kondisi alkalosis hipokloremia.      

2.      Inj. Ranitidin  2 X 1 amp (2 ml)

Golongan analgesik berfungsi menghambat perangsangan asam lambung.

3.    Aspilet 3x 1

Indikasi

Rheumatoid arthritis, demam selama penyakit menular dan inflamasi, untuk mengatasi nyeri, neuralgia, pencegahan primer dan sekunder infark miokard.

4.      ISDN 3x5 mg

Indikasi

Untuk mencegah sakit di dada yang disebabkan oleh angina.

5.      Spironolactone 1x 2 mg

Indikasi

Hipertensi esensial, keadaan edematosa termasuk gagal jantung kongestif (CHF), sirosis hati (dengan atau tanpa asites/penggumpulan cairan dalan rongga perut) & sindroma nefrotik, diagnosis & pengobatan aldosteronisme primer, sebagai terapi penunjang pada hipertensi ganas, pencegahan hipokalemia pada pasien yang menggunakan Digitalis ketika langkah lainnya dianggap tidak cukup memadai atau tidak tepat.

6.      Allopurinol 3x1 mg

Indikasi

Hiperurisemia primer : gout Hiperurisemia sekunder : mencegah pengendapan asam urat dan kalsium oksalat. Produksi berlebihan asam urat antara lain pada keganasan, polisitemia vera, terapi sitostatik.

7.      Inj. Lasix 2 x 1 ml

Indikasi

Furosemid atau Lasix digunakan pada pasien yang mengalami edema (penumpukan cairan berlebihan di dalam tubuh) atau kelebihan asupan cairan. Cairan yang berlebihan akan bertumpuk di tubuh, terutama paru-paru, perut, dan anggota gerak. Penumpukan cairan pada paru-paru akan menyebabkan pasien sesak nafas dan mengancam jiwa. Cairan di perut akan menyebabkan pembesaran perut dan sesak nafas karena penekanan ke paru-paru. Cairan yang berlebihan di anggota gerak mengakibatkan kaki menjadi bengkak.

8.      Ambroxol 2x 1 ml

Indikasi

Sebagai obat batuk berdahak (terapi sekretolitik) pada penyakit bronkopulmonal akut dan kronis yang berhubungan dengan dahak atau lendir berlebihan dan gangguan transportasi lendir. Ambroxol digunakan untuk mengobati tracheobronchitis, emfisema bronkitis pneumokoniosis, radang paru kronis, bronkiektasis, bronkitis dengan bronkospasme asma. Dikombinasikan dengan antibiotik pada bronkitis eksaserbasi akut yang disebabkan oleh infeksi bakteri.

9.   Laxadine syrup 3x1

Indikasi Laxadine adalah sebagai berikut :

Kondisi konstipasi / susah buang air besar yang memerlukan : 1). Perbaikan peristaltis usus, 2). Pelicin jalannya tinja, 3). Penambahan volume tinja secara sistematis sehingga tinja mudah dikeluarkan
Laxadine dapat diberikan sebagai persiapan menjelang tindakan radiologi/ronsen dan operasi.

10.   Salbutamol 2x1 mg

Salbutamol atau albuterol adalah obat golongan beta-adrenergik yang berfungsi melebarkan saluran napas, sehingga diindikasikan untuk asma dan penyakit paru obstruktif kronik (bronkitis kronik dan emfisema). Obat ini dapat meredakan gejala asma ringan, sedang atau berat dan digunakan untuk pencegahan serangan asma. 

        IX.          DATA FOKUS

Data Subjektif

Klien mengatakan :

1.    Sesak nafas

2.    Susah untuk beraktivitas karena lemas

3.    Pusing

4.    Susah tidur

5.    Ansietas

Data Objektif

1.    Pasien  lemah terbaring ditempat tidur

2.    Seluruh aktivitas dibantu oleh keluarganya

3.    Pasien terpasang  Nacl 0,9 20 tetes/menit dan terpasang oksigen 5 L/Jam.

4.    Tampak pernafasan dengan retraksi dada, teraba massa di lapang paru bawah kiri, terdengar suara paru ronchi.

5.    Bunyi Jantung s3( Murmur) tidak beraturan, palpasi jantung membesar kebawah lapang kiri paru.

6.    Pasien tampak cemas

Nadi :80x/ menit

TD : 130/ 90  mmHg

RR : 34 x/menit

Suhu : 36,3 ^o C

7.              Hasil Rongten : Cor: CTR> 50%, kesan kardiomegali

8.              Hasil EKG

LVH+ LAE v1,v3, v5/ Hipertrofi ventrikel kiri dan pembesaran atrium kiri

Slight ST, T Abnormality 1 avl, V5, v6

Poor K progression v2, v3

Left ax is deviation

9.    Hasil Labor

GLU 77 mg/dl                       normal : 80 – 100 mg/dl

URI 10,0  mg/dL                   normal : 2,3-7,5 mg/dL

BILD 0,25 mg/dl                   normal : 0,00-0.20

BTOT1,06 mg/dl                   normal : 0,20-1.00/dL

10.  Elektrolit

Na+     132, 1 mmol/L                         Normal: 135-145 mmol/L

11.  Kekuatan otot             4    4

                                               3     3

ANALISA DATA

Nama Pasien  : Tn. S                                                 Umur              :  57 Tahun

Diagnosa        : CHF                                                 Ruangan        : Flamboyan

No	DATA	MASALAH	ETIOLOGI
1	DS: -       Pasien mengatakan sulit tidur -       Pasien mengatakan sesak nafas DO:                                   a.    RR: 30 x/mnt, b.    Klien tampak sesak napas, batuk, tampak pernapasan cuping hidung, tampak tarikan otot pernapasan. c.    Terdengan ronchi di paru kanan dan kiri, paru kanan terdengar lemah d.    Gambaran  rontgen pembesaran jantung yang menekan lapang paru	Pola nafas tidak efektif	GAGAL POMPA VENTRIKEL KANAN  Tekanan diastole↑ Bendungan atrium kanan Bendungan vena sistemik penimbunan as.laktat jantung Kardiomegali Mendesak diafragma Penurunan ekspansi paru Sesak Nafas
2	DS: -       Pasien mengatakan sulit tidur -       Pasien mengatakan sesak nafas -       Pasien mengatakan pusing DO: -     Bunyi jantung S3/murmur tidak beraturan -     Nyeri tekan -     CRT: 6 detik -     Pasien tampak hanya terbaring di atas tempat tidur. -     Aktivitas pasien dibantu oleh anggota keluarga -     Hasil Rongten : Kardiomegali -     EKG: Abnormal kerja jantung	Penurunan Jantung	Arteri Koroner Infark miokard Kontrakdilitas miokard menurun suplai darah dijantung dan tubuh berkurang Kekurangan oksigen dalam tubuh
3.	DS : -          pasien mengatakan lemas -          pasien mengatakan sulit tidur DO : -          Klien terbaring ditempat tidur -          Aktivitas klien dibantu keluarga Klien tampak lemas	Immobilitas fisik	Gagal jantung kiri COP menururn Suplai darah ke jaringan menurun penurunan o2 dan nutrisi dalam sel Katabolisme yang tidak adekuat dari jaringan Fatigue(lemah/letih)
4.	DS: -Pasien mengatakan cemas kenapa bisa langsung pingsan

Diagnosa Keperawatan

1.      Ketidak efektifan pola napas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru

2.      Penurunan curah jantung berhubungan dengan kekurangan oksigen dalam darah

3.      Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum

4.      Ansietas berhubungan dengan proses penyakit

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien  : Tn. S                                                 No. MR          : 30.24.23

Umur              : 57 tahun                                           Ruangan        : Flamboyan

No.	Dx.Keperawatan	TUJUAN DAN KRITERIA HASIL	RENCANA TINDAKAN	Rasional
1.	Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru (	Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam maka ketidakefektifan pola napas dapat teratasi dengan kriteria hasil : Respiratory status : Airway patency ·         Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa sesak ·         Irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal ·         Tidak ada suara nafas abnormal. Vital sign(0802) Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)	Airway Management  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Monitor respirasi dan status O2 Oxygen Therapy ·         Pertahankan jalan nafas yang paten ·         Atur peralatan oksigenasi ·         Monitor aliran oksigen ·         Pertahankan posisi pasien ·         Kolaborasi pemberian nebulizer ·         Kolaborasi pemberian terapi farmakologi Vital sign Monitoring ·      Monitor TD, nadi, suhu, dan pernapasan ·      Monitor kualitas dari nadi ·      Monitor frekuensi dan irama pernapasan ·      Monitor suara paru	1.      Posisi yang baik tidak menekan paru dapat memaksimalkan kerja paru 2.      Mendengarkan bunyi nafas guna mengevaluasi apa yang terdapat diparu 3.      Jalan nafas yang paten akan mengurangi keluhan sesak klien 4.      Oksigen yang benar-benar masuk ketubuh pasien sesuai dosis mempengaruhi kinerja paru klien 5.      Pemberian nebulizer dapat mencairkan sputum yang menghambat jalan nafas 6.      Melakukan monitor pernafasan mengetahui apakah klien masih sesak atau tidak
2.	Penurunan curah jantung berhubungan dengan kurang suplai oksigen	Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam, penurunan curah jantung teratasi dengan kriteria hasil : Cardiac pump effectiveness ·         Tanda-tanda vital dalam batas normal ·         Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan ·         Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites	Cardiac Care Acute ( Evaluasi adanya nyeri dada Monitoring irama jantung Monitor status respirasi untuk gejala gagal jantung Intruksikan kepada pasien tentang pentingnya menginformasikan jika terdapat ketidaknyamanan pada dada Memberikan tambahan oksigen menjadi 8 liter/ Menit Kolaborasi dalam pemberian terapi farmakologi: ISDN Monitor keefektifan terapi Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor frekuensi dan irama jantung Monitor bunyi jantung	1.      Adanya nyeri menunjukan ketidak adekuatan suplai darah ke 2.      Adanya suara s3 dan s4 menandakan adanya masalah pada jantung 3.       Status respirasi yang buruk bisa saja disebabkan oleh edema paru dan ini erat kaitannya dengan terjadinya gagal jantung 4.       Perawat atau tenaga medis bisa memberikan penanganan dan pengobatan yang tepat 5.      Terapi farmakologi bekerja secara subjektif sesuia dengan keluhan pasien
3.	Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, klien dapat mentolerir aktifitas, dengan kriteria hasil : Activity tolerance Saturasi oksigen saat beraktivitas dalam rentang normal ·         Frekuensi nadi saat beraktivitas dalam rentang normal (60-100 x/menit) ·         RR saat beraktivitas dalam rentang normal (12-20 x/menit) ·         Mudah bernapas saat beraktivitas ·         Tekanan systolik saat beraktivitas dalam rentang normal (120-140 mmHg) ·         Tekanan diastolic saat beraktivitas dalam rentang normal (80-90 mmHg)	Exercise Therapy : Joint Mobility Tentukan tingkat motivasi pasien untuk menjaga atau mengembalikan gerakan sendi Mendorong klien untuk melakukan ROM aktif atau pasif sesuai dengan schedule Membantu klien untuk mengembangkan jadwal latihan ROM aktif atau pasif Mendorong klien untuk duduk di tempat tidur, di sisi tempat tidur, atau di kursi sesuai toleransi.	1.      Memiliki motivasi yang tinggi untuk segera beraktivitas dapat meningkatkan semangat pasien 2.      Adanya gerakan-gerakan yang dilakukan pasien dapat meningkat sirkulasi darah ke persendian dan menghilagkan kekakuan terhadap pasien 3.      Menganjurkan klien duduk dapat mendorong klien untuk beraktivitas secara perlahan.