Laporan Kasus Maternitas BAB 3

BAB III

LAPORAN KASUS

Tanggal Masuk                : 18 September 2016               Jam Masuk                  : 20.45 Wib

Ruangan/Kelas                : Arafah IV/III                                    No Medical Record     : 17.07.16

Tanggal pengkajian          : 19 September 2016               Jam Pengkajian           : 09.30 Wib

A.       IDENTITAS

Nama Pasien                    : Ny. E Umur                               : 26 Tahun Suku atau Bangsa            : Melayu Agama                             : Islam Pendidikan                      : SMA Pekerjaan                         : IRT Alamat                             : Sungai Apit

Nama Suami                    : Tn.S Umur                               : 26 Tahun Suku atau Bangsa            : Minang Agama                             : Islam Pendidikan                      : SMA Pekerjaan                         : wiraswasta Alamat                             : Sungai Apit

B.        ALASAN KUNJUNGAN

Pasien masuk via IGD RSUD Tengku Rafian Siak pada hari Minggu pukul 20.45 WIB, dengan keluhan hamil kedua, perdarahan banyak pervagina, fase aktif, perut mules-mules, keluar darah flek sejak tadi pagi. HPHT: 20-01-2016, usia kehamilan 34-35 minggu.

C.       KELUHAN UTAMA

Saat dilakukan pengkajian pada hari Senin jam 9.30 WIB Pasien mengeluh nyeri pada luka operasi. Suami pasien mengatakan sudah dilakukan operasi pada pukul 21.30 dan keluar ruangan operasi jam 00.10 WIB. Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah, nyeri dirasakan seperti disayat-sayat benda tajam, terasa ngilu, skala nyeri yang dilaporkan adalah sedang (6), nyeri dirasakan bertambah saat bergerak dan berlansung selama ± 5 menit.  Pasien tampak lemah, dan sesekali memegangi perutnya ketika nyeri datang dan tampak meringis.

D.       Riwayat Kesehatan

1.      Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien mengatakan pernah mengalami keguguran pada kehamilan pertamanya tahun 2015 lalu saat usia kehamilan menginjak 3 bulan. Pasien mengatakan tanda dan gejala yang dirasakan sebelum dioperasi sama dengan tanda dan gejala yang dialaminya dahulu.

2.      Riwayat Kesehatan Sekarang

ini merupakan kehamilan pasien yang kedua. Pasien dilakukan Sectio Caserea (SC) tadi malam karena Solusio Plasenta. Janin dikeluarkan secara SC dengan selamat, saat ini bayi masih di perinatologi. Pasien mengatakan ASI-nya keluar sedikit, payudara terasa keras dan nyeri, pasien mengatakan tidak tahu kenapa hal ini terjadi. Pasien juga tidak tahu tentang ASI ekslusif dan cara mengeluarkan ASI. Pasien juga mengatakan ini belum ada pengalaman sebelumnya menyusui.

3.      Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit keturunan dan tiak ada anggota keluarga yang mengalami hal yang sama seperti yang dialaminya saat ini.

4.      Riwayat Perkawinan

Pasien mengatakan ini merupakan kehamilan kedua dari pernikahan pertamanya yang sah. Pasien dan suami mengatakan kehamilannya ini direncanakan sejak lama. Usia perkawinan saat ini 2,5 tahun. Usia pasien dan suami saat menikah sama-sama diusia 24 tahun dan pengambilan keputusan dilakukan oleh suami

5.      Data Sosial Ekonomi

Suami pasien seorang wiraswasta dengan penghasilan ± 2 juta perbulannya. Suami mengatakan penghasilannya ini cukup untuk kehidupan sehari-hari keluarganya.

6.      Data Psikologi

Status mental pasien tampak bagus, pasien kooperatif terhadap intervensi, pasien tidak mengetahui tentang ASI ekslusif dan cara mengeluarkan ASI nya untuk kebutuhan bayinya, sesekali pasien juga tampak meringis ketika mencoba bergerak di tempat tidur.

E.        RIWAYAT MENSTRUASI

Haid                     : Pasien mengatakan haidnya teratur dengan siklus 28 hari

Dismenore            : Pasien mengatakan ada terkadang nyeri hebat saat haid datang

Warna                   : Pasien mengatakan warna haid merah pekat

Lama                    : Pasien mengatakan rata-rata lama haid adalah 4 hari

Bau                       : Amis/seperti menstruasi kebanyakan

F.        DATA OBSTETRI

1.    Status Obstetrik          : Nifas hari ke 1           P: 1                  A: 1

NO.	Tipe Persalinan	BB Lahir	Keadaan Bayi Waktu Lahir	Komplikasi	Umur Sekarang
1. 2.	Abortus Ini / SC	1500 gr	Lemah/BBLR	Tidak Ada	1 Hari

2.    Masalah kehamilan sekarang   : belum cukup bulan. HPHT: 20-01-2016. TP: 27-10-2016. Usia kehamilan: 34-35 minggu. Karena terjadi solusio plasenta bayi harus dilahirkan dengan tindakan operasi.

3.    Riwayat persalinan sekarang: Sectio Cesarea (SC) karena solusio plasenta

G.       RIWAYAT KONTRASEPSI

1.    Jenis kontrasepsi yang digunakan sebelumnya:

Pasien mengatakan tidak ada menggunakan alat kontrasepsi sebelumnya

2.    Rencana penggunaan kontrasepsi:

Pasien dan suami mengatakan ada rencana menggunakan kontrasepsi setelah ini dengan alat kontrasepsi yang dipilih adalah kondom.

H.       HASIL PEMERIKSAAN

1.    Tanda-tanda vital

Tekanan darah             : 110/80 mmHg

Nadi                            : 84 kali permenit

Pernafasan                   : 20 kali permenit

Suhu                            : 36,3 ⁰C

2.    BB                               : 51 Kg

TB                               : 155 cm

3.    Kepala                         : Rambut bersih, distribusi rambut merata, tidak ada ketombe, tidak ada nodul, tidak ada luka/eritema

Mata                           :Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, pupil sama besar kanan dan kiri reaksi terhadap cahaya, palpebra tidak ada oedema, fungsi penglihatan baik, tidak menggunakan alat bantu penglihatan.

Hidung                       :Bernafas tidak menggunakan cuping hidung, tidak terdapat serumen, fungsi penciuman baik, tidak ada polip, epistaksis tidak ada.

Telinga                         :Simetris kanan dan kiri, tidak terdapat serumen, tidak menggunakan alat bantu pendengaran,  fungsi pendengaran baik.

Mulut dan gigi            :Mukosa bibir lembab, keadaaan gigi dan gusi tidak ada peradangan dan pendarahan, lidah bersih, keadaan mulut tidak berbau.

4.    Leher                          : Tidak ada pembengkakan pada kelenjar thyroid dan kelenjar getah bening, tidak ada peningkatan tekanan vena jugularis.

5.    Dada  (jantung dan paru)

a.      Inspeksi               : Warna kulit putih, pengembangan dada simetris kanan dan kiri, tidak ada lesi atau memar, bernafas tidak menggunakan otot bantu pernafasan, frekuensi pernafasan 24x / menit

b.     Palpasi                 : Tidak ada teraba massa, tidak teraba pembengkakan, getaran dinding dada terasa simetris kanan dan kiri

c.      Perkusi                 : Bunyi paru terdengar resonan (sonor), bunyi jantung terdengar redup (dullnes)

d.      Auskultasi            : Suara nafas terdengar vesikuler, terdengar BJ I dan BJ II

6.    Payudara                     : Bentuk payudara simetris, puting susu menonjol, tidak teraba massa, hiperpigmentasi pada areola mammae, mamae teraba keras dan nyeri bila tersenggol, ASI keluar sedikit

7.    Abdomen

a.         Inspeksi               

       Linea                      : linea nigra, posisi vertikel dari perut sampai simpisis pubis

       Striae                     : ada berwarna putih, di abdomen bagian bawah sampai ke bokong.

       Bekas luka OP       : hari pertama post op, luka horizontal dengan panjang ± 10 cm pada hari pertama luka masih belum kering dan balutan belum bisa dibuka. Keadaan balutan sekitar bersih dan tidak ada kemerahan.

b.         Asukultasi           : Bising usus (+) 7 x/menit

c.         Palpasi                

       Keadaan               : keadaan lembek

Diastasis rectus abdominis : tidak dapat dinilai karena saat dipalpasi abdomen untuk menilai diastasis, pasien merasakan nyeri

Fundus uteri      :    fundus mengecil, tinggi fundus sejajar pusat (umbilicus)

d.        Perkusi                : Timpani

8.      Genitalia                       : keadaan genital utuh, tidak ada luka, Tidak ada pembengkakan pada vulva, tampak pengeluaran darah, lochea rubra berwarna merah dengan jumlah ± 250 ml/ dalam sehari 3 kali gani pembalut. Pasien mengatakan jumlahnya kadang meningkat jika bergerak atau mencoba berdiri, konsistensi cair dengan bau seperti menstruasi biasa.

9.      Anus                            : tidak ada luka, tidak ada pembengkakan, tidak ada infeksi

10.  Ekstremitas atas/bawah:

Tangan                          : simetris kiri dan kanan, oedema tidak ada, luka tidak ada, deformitas tidak ada.

Kaki                              : simetris kiri dan kanan, oedema tidak ada, luka tidak ada, deformitas tidak ada, tidak ada varises, tanda homan negatif.

11.                                                                              Pola Nutrisi    : pasien mengatakan pada saat di rumah pasien makan teratur sebanyak 3 kali sehari dan saat di rumah sakitpun pola makan tidak terganggu. Pasien mengatakan porsi makan dari rumah sakit selalu dihabiskan.

12.                                                                              Pola eliminasi

a.         BAK                      : BAK biasanya dengan frekuensi 4 - 5 kali sehari, warna kuning jernih, bau amoniak. Pasien saat di rumah sakit menggunakan kateter dengan konsistensi pagi ini 500 cc berwarna kuning jernih, bau amoniak.

b.         BAB                      : Frekuensi 1 kali sehari pada pagi hari

13.                                                                              Pola istirahat / tidur   : pasien mengatakan pola tidur tidak ada gangguan. Pasien tidur siang 1-2 jam dan tidur malam ± 6-8 jam.

14.                                                                              Penyesuaian dengan bayi: pasien belum bisa bertemu dengan bayi, karena kondisi ibu yang belum boleh banyak mobilisasi dan kondisi bayi yang masih perlu perawatan di perinatologi. ASI belum diberikan ibu karena kurangnya pengetahuan ibu dalam memberikan ASI dan belum ada pengalaman.

I.          PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.      Hasil Laboratorium

Tanggal: 19-09-2016

No.	Pemeriksaan	Hasil	Normal
1.	WBC	5.500 /UL	4.000-12.000 /UL
2.	RBC	4,05 Juta/UL	4 – 6,20 Juta/UL
3.	HB	11,2 %	11-17 %
4.	HT	35,1 %	35-55%
5.	PLT	170.000 /UL	150.000-450.000 /UL
6.	GD	116 mg/dl	<200 dl="" mg="" span="">

2.                                                        USG  : presentasi kepala sudah dibawah, terlihat abruptio plasenta, usia kehamilan 34-35 minggu.

3.      Rontgen         : Tidak dilakukan pemeriksaan Rontgen

4.      Terapi yang didapat (tanggal 19-09-2016)

a.       IVFD Ringer Laktat 20 tetes permenit

Manfaat cairan ringer laktat: kandungan kaliumnya bermanfaat untuk konduksi saraf dan otak, mengganti cairan yang hilang karena dehidrasi, syok hipovolemik dan kandungan natriumnya menentukan tekanan ostomik pada pasien. 

b.      Injeksi dexametashone 2x1 ampul (jam 13.00 dan 19.00)

Dexamethasone digunakan untuk mengatasi berbagai kondisi yang menyebabkan peradangan, kondisi yang berhubungan dengan sistem imun tubuh, dan kekurangan hoemon. Kondisi–kondisi tersebut antara lain: inflamasi atau peradangan dan reaksi alergi. 

c.       Injeksi Cefriaxone 2x 500 mg (jam 13.00 dan 19.00)

Cefriaxone adalah golongan antibiotik yang dapat digunakan untuk mencegah dan mengobati beberapa kondisi akibat infeksi.

d.      Injeksi Asam Traneksamat 3x1 ampul (jam 07.00, 15.00 dan 23.00)

Asam Traneksamat merupakan golongan anti-fibrinolitik. Obat ini dapat digunakan untuk menghentikan perdarahan pada sejumlah kondisi, misalnya perdarahan pascaoperasi, mimisan, perdarahan akibat menstruasi berlebihan dan lain sebagainya.