Laporan Kasus BAB 3 RPK keperawatan Jiwa

Laporan Kasus BAB 3 RPK keperawatan Jiwa

BAB III

LAPORAN KASUS

A.    Pengkajian

Pasien dengan inisial Tn. H berusia 33 Tahun, bertempat tinggal di Desa Rembang Kabupaten Bengkalis dengan No MR 062629. Klien masuk via IGD RSJ Tampan pada tanggal 9 Agustus 2016 pukul 16.30 WIB dengan keluhan dari keluarga yang mengantarkan yaitu mengamuk dirumah, memecahkan handphone, berbicara ngaur, teriak-teriak sehingga meresahkan masyarakat.

Pada saat pengkajian tanggal 19-20 Agustus 2016 didapatkan hasil klien tampak gelisah, pandangan mata tajam, bicara meracau, suka manjat-manjat dikamar, klien memaksa untuk keluar kamar dengan cara mendobrak pintu secara paksa dengan sikunya, selain itu Tn. H juga mengatakan pertama kali pernah dirawat di RSJ Singapore pada tahun 2000, kemudian dirawat lagi pada tahun 2002 di RSJ Kuala Lumpur, terakhir dirawat di RSJ Tampan pada tahun 2015.

Pada saat pengkajian Tn. H mengatakan ia menyukai seluruh anggota tubuhnya, menyukai dirinya sebagai seorang Laki-laki, berperan sebagai seorang anak dan abang di rumah. Dalam kegiatan sehari-hari Tn. H mengatakan suka membantu orang tua dan adiknya dalam melakukakn pekerjaan rumah seperti mencuci piring, menyapu rumah dan melipat baju.

Saat pengkajian aktivitas motorik klien tampak tegang, afek klien labil yaitu mudah emosi, interaksi saat wawancara klien tampak kurang kooperatif, klien tidak fokus ketika diajak berbicara, kontak mata kurang dan kadang-kadang terfokus pada perawat saat wawancara. Persepsi klien sebelumnya pernah mendengar suara-suara yang mengganggu, suara laki-laki dan perampuan, suara-suara datang tiba-tiba, klien mengatakan ketakutan jika suara-suara datang dan ingin marah ketika mendengar suara-suara tersebut. Pada saat di RSJ tepatnya di Ruang Siak klien tampak sering mengamuk dan terlihat mondar mandir dan berbicara sendiri. 

Pemeliharaan kesehatatan klien memerlukan perawatan lanjutan karena tidak bisa mengontrol halusinasi, ketika halusinasi muncul klien marah dan memecahkan gelas dan handphone saat dirumah. Mekanisme koping klien maladaptif klien tampak memukul terali pintu dengan siku, klien juga memukul kaca dan akhirnya di fiksasi.

Masalah klien saat di lingkungan tempat tinggalnya yaitu merusak tempat minum kopi orang lain, gelas tersebut dipecahkan kemudian dibuang, dirumah klien sering marah-marah dan merusak benda yang ada disekitarnya. Klien mengatakan ia beragama budha, tetapi klien juga menyukai agama islam. Ketika di RSJ klien tidak pernah melaksanakan ibadah. Keseharian Tn.  H di RSJ Tampan yaitu makan 3 kali sehari, mampu makan sendiri dengan baik, sebelum makan klien mencuci tangan. Begitu juga dengan pola BAB dan BAK klien mampu sendiri dan mampu membersihkannya kembali dengan baik. Klien mandi 2 kali sehari, menggunakan sabun, dan menggosok giginya.

Pola istirahat Tn. H pada siang hari pukul 13.00 WIB – 15.30 WIB, dan tidur malam mulai dari pukul 21.00 WIB – 05.30 WIB. Sebelum tidur malam klien mengatakan mencuci muka dan kadang bercerita dengan teman sekamarnya, tetapi klien mengatakan lebih suka menonton televisi yang ada di Ruangan.

Obat-obatan yang digunakan oleh Tn. H yaitu Clozapin 0-1-2, fungsinya: digunakan untuk gejala psikosis. Psikosis adalah kumpulan gejala gangguan jiwa di mana seseorang merasa terpisah dari kenyataan yang sebenarnya, ditandai dengan timbulnya delusi dan halusinasi. Haloperidol 2x1, fungsinya: Meredakan gejala skizofrenia dan masalah perilaku, atau emosional, serta masalah kejiwaan lainnya. Risperidon 2x1, fungsinya: Menangani skizofrenia dan gangguan psikosis lain, mengurangi perilaku agresif dan disruptif.

Daftar Masalah

1.      Resiko Perilaku Kekerasan

2.      Gangguan persepsi sensori; Halusinasi Pendengaran

B.     Analisa Data

Data	Problem
DS :   Pasien mengatakan marah, pecahin gelas di karenakan halusinasinya DO :  Pasien terlihat tegang, gelisah, pandangan tajam, , afek labil, emosi cepat berubah, klien memukul terali dengan sikunya, memukul kaca dan di fiksasi, Obat haloperidol dan risperidon	Resiko Perilaku Kekerasan
DS :   Pasien mengatakan jika ada suara- suara laki-laki dan perampuan, suara-suara tersebut datang tiba-tiba, klien mengatakan ketakutan jika suara-suara tersebut datang dan ingin marah ketika mendengar suara-suara tersebut DO : Klien tampak sering berbicara sendiri, klien tampak sering mondar-mandir dikamar, klien tampak tegang.	Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi

C.    Pohon Masalah

Resiko Perilaku Kekerasan

Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi

Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah

Isolasi Sosial : Menarik Diri

D.    Implementasi dan Evaluasi 

Pada tanggal 19 Agustus 2016 kelompok membina hubungan saling percaya dengan Tn. H dan pada tanggal 20 Agustus kelompok melakukan pengkajian.

·      Pada tanggal 22 Agustus 2016 kelompok mendapatkan data klien mengatakan dibawa ke Rumah Sakit oleh kakaknya karena suka marah-marah dirumah, klien juga tampak mengamuk sesekali, klien sering manjat-manjat dikamar, klien tampak mencoba membuka pintu kamar secara paksa, klien tampak suka mengusik barang yang ada di Ruangan Siak jika dikeluarkan dari kamarnya seperti komputer. Maka dari itu kelompok melakukan tindakan keperawatan seperti, mengarahkan ADL pasien, melakukan TTV dengan hasil (TD : 110/80 mmHG, BB: 73 Kg), melakukan SP 1 RPK , yaitu : membina hubungan saling percaya, identifikasi penyebab perasaan marah, tanda dan gejala yang dirasakan, perilaku kekerasan yang dilakukan dan akibatnya, cara mengontrol secara fisik 1 (tarik nafas dalam 5 X), memberikan diit dan obat. Rencana tindak lanjutnya yaitu : lanjut SP 2 RPK. Dari tindakan keperawatan yang dilakukan maka didapatkan data subjektif dengan hasil klien mengatakan senang setelah bercakap-cakap dengan perawat, klien mengatakan senang telah diajarkan cara mengontrol emosinya, klien mengatakan akan mengontrol emosinya dengan cara tarik nafas dalam dan data objektif menunjukkan klien mampu mempraktekkan cara mengontrol emosinya dengan cara tarik nafas dalam, klien menyetujui akan mengontrol emosinya dengan tarik nafas dalam jika emosinya datang., klien mau melakukan latihan mengontrol emosi dengan car yang kedua yaitu pukul kasur bantal untuk esok hari. Maka dari itu kelompok menyimpulkan SP 1 RPK tercapai dengan planning : latih SP 1 tarik nafas dalam dikamar jika emosi datang.

·      Pada tanggal 23 Agustus 2016 sampai tanggal 24 Agustus 2016 didapatkan data subjektif klien mengatakan sudah mengontorl emosinya dengan cara tarik nafas dalam, klien mengatakan emosi masih suka datang sekali-sekali, klien mengatakan merasa marah jika tidak diberikan rokok. Data objektif menunjukkan pandangan mata klien masih tajam, klien masih terlihat emosi dan kadang-kadang ngamuk dikamar. Oleh karena itu, kelompok melakukan tindakan keperawatan mengarahkan ADL pasien, melakukan TTV ( TD: 120/80 mmHg, BB : 73), mereview SP 1 RPK tarik nafas dalam, melakukan SP 2 RPK (pukul bantal kasur), memberikan diit dan obat. Rencana tindak lanjutnya adalah lanjutkan SP 3RPK. Dari tindakan keperawatan yang dilakukan maka didapatkan data subjektif dengan hasil klien mengatakan senang setelah bercakap-cakap, klien mengatakan senang setelah diajarkan cara mengontrol emosinya dengan cara pukul kasur dan bantal, klien mengatakan akan mengontrol emosinya dengan cara yang telah diajarkan. Data objektif menunjukkan klien mampu mengingat cara mengontrol emosi dengan tarik nafas dalam, klien menyetujiui kontrak selanjutnya. Maka dari itu kelompok menyimpulkan SP 2 RPK tercapai, dengan planning  SP 1 RPK tarik nafas dalam dan SP 2 RPK  pukul kasur bantal lakukan diruangan jika emosi datang.

·      Pada tanggal 25 Agustus 2016 sampai dengan tanggal 29 Agustus 2016 didapatkan data subjektif klien mengatakan sudah mampu mengendalikan emosinya, klien mengatakan tidak pernah lagi marah-marah dan merusak barang. Dari data objektif menunjukkan klien tampak sudah tenang, klien tampak tidak pernah mencoba untuk membuka pintu secara paksa, klien sudah mampu meminta dan menolak dengan baik. Oleh karena itu, kelompok memberikan tindakan keperawatan yaitu, mengarahkan ADL, melakukan TTV (TD: 110/70 mmHg, BB: 74 Kg), memberikan SP 3 RPK yaitu meminta dan menolak dengan baik, memberikan obat dan diit. Dengan hasil data subjektif klien mengatakan senang telah diajarkan cara meminta dan menolak dengan baik dan dari data objektif menunjukkan klien berjanji akan meminta dan menolak dengan baik, klien berjanji akan mengontrol emosinya dengan cara-cara yang telah diajarkan. Maka dari itu kelompok meyimpulkan SP 3 RPK tercapai, dengan planning lakukakan SP 3 RPK meminta dan menolak dengan baik diruangan dengan teman-teman dan perawat ruangan.

·      Pada tanggal 30 Agustus 2016 sampai dengan 31 Agustus 2016 didapatkan hasil data subjektif klien sudah dapat mengontrol emoisinya, klien megatakan sudah mempraktekkan apa yang sudah diajarkan perawat jika emosinya datang. Data objektif menunjukkan klien tampak tidak pernah marah-marah lagi,  klien tampak sudah bisa mengendalikan emosinya. Oleh karena itu, klien melakukan tindakan keperawatan yaitu, mengarahkan ADL, melakukan TTV (TD : 120/80, BB: 74 Kg), memberikan SP 4 RPK melakukan aktifitas beribadah sesuai dengan agama klien, memberikan diit dan obat. Dan didapatkan hasil dari data subjektif yaitu, klien mengatakan tidak dapat beribadah sesuai dengan agamanya di ruangan, klien mengatakan menganut agama budha. Data objektif menunjukkan klien tampak menerima ketika dianjurkan untuk melakukan ibadah sesuai dengan agamanya. Maka dari itu kelompok mengambil kesimpulan SP 4 RPK tercapai, dengan planning lakukan SP 4 beribadah sesuai dengan agama yang dianut diruangan.

·      Pada tanggal 1 september 2016 sampai dengan tanggal 3 Agustus 2016 didapatkan hasil data subjektifnya yaitu klien sudah merasa baik-baik saja, klien mengatakan sudah tidak pernah lagi emosi dan marah-marah. Data objektif menunjukkan klien tampak sudah sangat baik, klien sudah tidak dikunci lagi di dalam kamar. Oleh karena itu, kelompok melakukan tindakan keperawatan yaitu mengarahkan ADL, melakukan TTV (TD : 110/70 mmHg, BB: 74 Kg), memberikan SP 5 RPK, memberikan diit dan obat. Dan didapatkan hasil dari data subjektif yaitu, klien mengatakan senang telah mengenal nama, warna, dan funsi dari obat-obat yang dikonsumsinya. Data objektif menunjukkan klien berjanji akan minum obat secara teratur sesuai jadwal minum obat. Oleh karena itu, kelompok mengambil kesimpulan SP 5 RPK tercapai dengan planning lakukan SP 5 RPK minum obat secara teratur sesuai jadwal minum obat.